Özel sağlık sigortası diş tedavisini karşılar mı?

Standart bir özel sağlık sigortası poliçesi diş tedavilerini genellikle kapsamaz. Diş teminatı çoğu şirkette ayrı bir ek teminat olarak satılır ya da tamamlayıcı sağlık sigortası içinde sınırlı bir başlık olarak yer alır. Kapsamın ne olduğu şirketten şirkete, hatta aynı şirketin farklı ürünlerinde bile değişir.

Poliçende neye bakmalısın?

Sözleşmeni açıp şu dört başlığı ara:

1. Diş teminatı var mı, ayrı mı satılıyor? "Sağlık sigortam var" demek diş kapsamı olduğu anlamına gelmiyor.
2. Bekleme süresi. Birçok poliçede diş teminatı belirli bir süre sonra yürürlüğe girer; poliçeyi alır almaz kullanılamayabilir.
3. Hangi işlemler dahil? Muayene ve röntgen sıkça kapsanırken, protez ve implant gibi işlemler çoğu poliçede dışarıda kalır.
4. Anlaşmalı kurum şartı. Bazı poliçeler yalnız anlaşmalı kliniklerde geçerlidir; anlaşmasız bir yerde işlem yaptırırsan teminat işlemeyebilir.

Almanya'da yaşıyorsan oradaki ek diş sigortasında (Zahnzusatzversicherung) da bekleme süresi ve ilk yılların üst sınırı gibi maddelere bakılır; Türkiye'deki tedaviye ödeme yapıp yapmayacağını ise poliçenin yurt dışı maddesi belirler. Bu maddelerin Almanca adlarını Almanya'daki ek diş sigortası ve kasa yazısı sıralıyor.

Poliçe öncesi var olan durumlar

Sigortalar genellikle poliçe başlamadan önce mevcut olan rahatsızlıkları kapsam dışında tutar. Uzun süredir bilinen bir çürük ya da başlamış bir tedavi bu tanıma girebilir. Sağlık beyanını eksiksiz doldurmak önemli; eksik beyan sonradan ödemenin reddine gerekçe olabilir.

Kliniğe gitmeden önce

Randevu alırken kliniğe sigortanın adını ve poliçe türünü söyle, anlaşmaları olup olmadığını sor. Klinik anlaşmalı değilse bazı poliçelerde ayrı bir başvuru yolu tanımlıdır; koşulunu doğrudan sigorta şirketine sormak gerekir. Her durumda işlem dökümünü ve varsa röntgeni saklaman işine yarar. Tedavi planını yazılı istemek burada da faydalı; tedavi planı sorumuzda nelere bakman gerektiğini anlattık.

Ön onay ve belgeler

Bazı poliçelerde belirli işlemler için işlem öncesinde onay alınması istenir; onaysız başlanan tedavi sonradan kapsam dışı sayılabilir. Bunun için genellikle hekimin hazırladığı tedavi planı ve teşhisi gösteren röntgen istenir. İşlem bittikten sonra da yapılanları kalem kalem gösteren döküm ile hekim raporunu almak gerekir; ikisi eksikse dosya çoğu zaman geri döner. Bu belgeleri isteme hakkının nasıl işlediğini tedavi kayıtları sorumuzda anlattık. Acil bir müdahalede onay şartı esneyebilir, ancak bu da poliçeden poliçeye değişir; durumu ilk fırsatta şirkete bildirmek gerekir.

Özel hastanede diş tedavisini SGK karşılar mı?

Kural olarak hayır. Özel hastane ve özel diş kliniklerinde yapılan diş tedavileri kural olarak SGK kapsamında değildir. Mevzuatta sayılan istisnalar dardır ve raporla belgelenir: yüzde 40 ve üzeri engelli bireyler ile özel gereksinimli çocuklar için tanımlanmış haller ve 18 yaşını doldurmamış hastalarda sağlık kurulu raporuna bağlanan ortodontik tedavi. İmplant bu istisnalardan biri değildir; özel klinikte yapılan implant sonradan SGK'ya ödetilemez. Hastane acil servisinde acil hal sayılan durumlar ise diş kuralına değil, SUT'un ayrı acil sağlık hizmeti hükmüne girer. Rapor düzenlenen hâllerde tedaviye belirli bir süre içinde başlanması gibi ek koşullar da işler. Kapsamın tamamını SGK diş tedavisi sorumuzda yazdık. Tedaviyi nerede yaptıracağına karar verirken kamu merkezi mi özel klinik mi sayfası yol gösterir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası diş tedavisini karşılar mı?

Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK'lı olman şartıyla, SGK kapsamındaki hizmetler için hem SGK hem sigorta şirketiyle anlaşmalı özel kurumlarda devreye giren ayrı bir poliçedir. Diş tedavisi bu ürünlerin çoğunda kapsam dışındadır ya da sınırlı bir ek teminat olarak sunulur; bazı poliçeler yalnız muayene ve röntgeni içerir. "Tamamlayıcı sigortam var" demek diş tedavisinin karşılanacağı anlamına gelmez — poliçenin diş başlığını, varsa bekleme süresini ve anlaşmalı kurum şartını şirketine sor.

SGK ile karıştırma

Özel sigorta ile SGK kapsamı ayrı şeylerdir; birinin kapsadığını diğeri kapsamayabilir. SGK tarafını SGK diş tedavisi sorumuzda ayrıca anlattık. Yurt dışında yaşayıp orada sigortalıysan Türkiye'deki kamu sağlık hakkın, varsa, yaşadığın ülkeyle yapılan sosyal güvenlik sözleşmesinden doğar; belgeyi ve başvuru yerini ülke ülke yurt dışında yaşayanların Türkiye'deki sağlık hakkı sayfası gösteriyor.

Bulunduğun şehirdeki klinikleri incelemek için şehirlere göre rehberimize bakabilirsin.

---